# UBS Seguros #

:: Orçamento

SEGURO DE CARRO

Nome: Data Nasc.

Telefone: Ano da 1a. Habilitação:

SEGUNDO CONDUTOR

Nome: Idade: 1a. Habilitação: Estado Civil:

Utiliza o veículo: tanto quanto o principal condutor Menos que o principal condutor Muito menos que o principal condutor

DEMAIS CONDUTORES

Nome: Idade: 1a. Habilitação: Estado Civil:
Profissão:

Nome: Idade: 1a. Habilitação: Estado Civil:
Profissão:

SEGURADO

Profissão:

Formação: Superior 2o. Grau até o 1o. Grau

Est.Civil: Casado Solteiro Divorciado/Separado Viúvo Reside com a Comp. a anos

Possui filhos? qual idade( todos)?

Os filhos dirigem o carro? Quantos dias da semana?

Onde ficou sabendo do nosso site:

Seus pais, filhos ou Conjuges, possuem seguro de auto pela Itaú/AGF:

Você possui outro automóvel segurado no Unibanco,Itau ou AGF.Qual?

Residência: Própria Alugada Vive com os pais

:

Possui outros veículos na residência? Sim - Seguro Sim - sem seguro Não

DADOS DO VEÍCULO

Veículo: Ano/Modelo:

Qte Portas: Combustivel: Vr Veículo:

O veículo esta em nome de quem?:

Danos Materiais Danos Pessoais APP
M.Inv

Já possui Seguro Sim Não Qual? Bônus:

Desp. extra 10%: sim não / Assite. 24h.: Sim Não
Carro Reserva: sim não

Cidade maior trafego:

O Veículo é guardado em garagem fechada? durante o dia durante a noite

Cep da residência ou de onde o veículo pernoita

Km anual com o veículo 5.000 10.000 15.000 20.000 outros

Utiliza o veículo: Profissional Lazer Locomoção diária/Trabalho/Estudo

Veúculo: Alienado Financiado Leasing Quitado

OPCIONAIS

Vidro Elétrico Ar. Condicionado Banco de Couro Freios ABS

Câmbio Automático Air Bag Motorista Dir. Hidráulica

Air Bagt Passageiro Outros Alarme

email:

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R. XV de Novembro, 308- Centro - Tel: (12) 3413-3503